Понятие и значение психологического анамнеза. Специфика психолого-диагностического обследования детей дошкольного возраста с нарушениями психического развития. Подготовка гипотезы диагноза

Психологический мониторинг система постоянного (непрерывного) отслеживания с помощью разнообразных средств психологического измерения и оценки процесса личностного развития учащегося (ребенка), создание банка психологических данных на каждого учащегося (ребенка), на

Психологический прогноз профессиональный вид деятельности психолога, целью которого является формулирование вывода о будущем состоянии человека на уровне индивидуальных особенностей психики или на уровне практически важных параметров его деятельности с опорой на

Психологический тип личности как фактор риска ГБ По степени жизненной активности психологи условно делят людей на два типа. К первому относятся люди честолюбивые, активные, энергичные, которые напряженно работают, стараются многого достичь и успеть в жизни, делают

Для постановки верного клинико-психологического диагноза, необходимо собрать психологический анамнез, или сведения о пациенте. Составить и систематизировать информацию его можно двумя способами исследований:

• психобиографическим;
• клинико-психологическим.

Такой расспрос считается основой рационально-собранной сводки информации. Зачастую это помогает:

• определить объективные данные о возникновении и развитии болезни;
• определить объективные данные о жизни пациента в момент недуга;
• выяснить внутреннюю модель болезни;
• сделать анализ полученной информации;
• определить психологические методы исследования психических процессов, состояний, свойств.

В обязанности клинического психолога входит аккуратный, но одновременно не застенчивый сбор информации. В процессе опроса психотерапевт должен расположить к себе пациента и завоевать его доверие. Когда больной чувствует, что ему хотят помочь, он более подробно рассказывает жалобы и другие данные, касающиеся разных сторон жизни. Начинающим психологам стоит быть аккуратным в разговоре. Они не должны приводить примеры из собственной жизни, из жизни родственников, литературы и т.д. Для пациента болезнь кажется уникальной и присущей только ему. Также начинающие клинические психологи должны понимать, что сбор информации не должен напоминать «замочную скважину». Помимо этого психотерапевту необходимо сопротивляться попыткам пациента «завербовать» его в союзники против врачей, которые, по его мнению, плохо понимают и недооценивают состояние.

Хороший анамнез включает в себя следующую информацию:

• причина возникновения болезни;
• характерные черты развития симптомов, которые отражают процесс механизмов недуга;
• внутренняя модель;
• психологический дискомфорт в период болезни.

Чаще всего в основе возникновения клинического диагноза лежат психологические причины.

Пример 1

ФИО: Хараченко С.В.

Год рождения: 1970 г.

Образование: среднее специальное

Профессия: медицинская сестра

Диагноз: нарушение функции зрения III-VI степени, сахарный диабет после психологической травмы. В ходе сбора психодиагностики выяснилось, что изменение зрения было последствием сахарного диабета, который появился в 1983 году из-за психологической травмы – смерть четырехлетнего брата (утонул).

В психолого-анамнестические сведения входят:

• жалобы;
• субъективные и объективные данные о причине, порядке возникновения и развития болезни;
• информация о биологическом, психологическом, социальном развитии человека до болезни;
• информация о семейном анамнезе;
• детальная информация о биологическом, психологическом, социальном состоянии пациента в период болезни;
• информация о работе, о разных обстоятельствах жизни (социальные/личные).

Нужно выяснить:

• изменение местожительства с точки зрения географии;
• выявление наличия краевой патологии;
• участие в военных действиях;
• участие в ликвидации аварий на атомных АЭС;
• участие в ликвидации аварий в местах стихийных бедствий;
• и т.д.

Характерные черты сбора анамнеза

Информация о первичных симптомах психотерапевты получают от больных, а сведения о поведении пациента – от родственников, проживающих с ним. Эта информация носит дополнительный характер. Ее собирают после объективного исследования. Чаще всего дополнительные сведения собираются:

• при травмах нервной системы;
• при черепно-мозговых травмах;
• после инсульта.

Стоит отметить, что психотерапевт не должен увлекаться сбором большого количества дополнительной информации. Лучше всего собрать хороший анамнез при первой встрече, который несет в себе большую психодиагностическую ценность, чем при дополнительном сборе. Детализация анамнеза связана с возникновением диагностической гипотезы. Она проводится после составления психолого-анамнестических сведений с результатами объективного обследования пациента.

Беседу с пациентом надо начинать со знакомства, при котором психотерапевт должен представиться и объяснить цель нахождения клиента в данном кабинете. Обращение к больному должно быть официальным по имени и отчеству. Для того, чтобы наладить контакт с пациентом, можно спросить его о настоящем/прошлом местожительстве, о проведенном отпуске и т.п.

Для получения информации о жалобах применяют следующие методы, которые чаще всего используются вместе:

• самостоятельный рассказ пациента;
• наводящие вопросы.

Психотерапевт при сборе информации должен начинать с наводящих вопросов:

• Что заставило Вас обратиться к психотерапевту? (при условии, что приход к психологу было желанием самого пациента)
• Как Вы думаете, почему Ваш врач направил Вас к психотерапевту? (при условии, что приход к психологу было требованием врачей)

Часто пациент говорит об ухудшении состояния, на что психотерапевт должен объяснить, почему он «не лечит и не выписывает лекарства». При такой ситуации позиция психолога должна быть однозначной, так как проблема больного психологического характера, он должен сам желать решить ее. Задача психотерапевта – выяснить направленность проблемы. Если после этого пациент начал излагать жалобы, то прерывать его не следует. Вопросы задаются в момент растерянности клиента, алогичности рассказа и неумения подобрать необходимые слова. Во время опроса психотерапевт должен тактично задать несколько главных вопросов с профессиональной точки зрения.

Психолог должен уметь быстро находить уточняющие вопросы, которые не должны быть утверждающими, например:

• У Вас плохая память?
• Часто ли Вы испытываете слабость?
• и т.п.

Уточняющие вопросы задаются после получения ответа. Например, ответ о плохой памяти – уточнение психолога: периодичность, глубина и частота забывчивости и т.д.

В процессе описания неврозов и стрессовых состояний необходимо аккуратно выявить их причину, принимая во внимание индивидуальные реакции пациентов на эти сведения. Необходимо помнить: длительное эмоциональное перенапряжение и интеллектуально-эмоциональное напряжение могут быть причинами развития неврозов. К долгому эмоциональному перенапряжению относят:

• заботы;
• неуверенность в себе, в близких;
• нарциссизм;
• неудача семейной жизни;
• нелюбовь к работе;
• и т.п.

К интеллектуально-эмоциональному напряжению относят:

• работу водителем;
• работу учителем;
• и т.п.

Клинический психолог должен быть осторожен при разговоре с пациентом, который принимал участие, например, в войне. Такие люди очень ранимы и разговор о воспоминаниях может подавить их психологическое состояние.

Замечание 1

Если больной, по словам, например, родственников, не коммуникабелен, плохо рефлектирует на окружающих и т.п. психотерапевт не должен отказываться от контакта с ним. Нельзя подменять полученную информацию на данные родственников. Язык общения можно найти всегда, например, ответ можно получить при помощи движения головы, записи на бумаге и т.д. Задача психотерапевта – найти подход к каждому больному.

Пример 2

ФИО: Фомин В.В.

Год рождения: 1964 г.

Образование: незаконченное среднее

Место работы: безработный

Диагноз: частичная атрофия зрительных нервов, гипертрофическая симптоматия сетчатки глаз.

Социальный анамнез: пациент в статусе безработного с 1995 года. Он считает себя нетрудоспособным. Живет с женой, но при этом они находятся в разводе. Имеет 2 детей – 9-ти и 14-ти лет, которые оказывают ему помощь. По словам пациента, жена хочет избавиться от него, а ему некуда идти: мать умерла, отец живет далеко в маленькой квартире. Имеет пристрастие к алкоголю. Его часто навещают друзья.

Психодиагностический анамнез:

• в процессе анализа проявлял агрессию;
• наблюдалась резкая смена настроения;
• отрицал психодиагностического исследование;
• затруднение обследования заключалось в невозможности использования визуальных методик;
• из-за предпоследнего пункта исследование строилось на словесном варианте работы, например, «Сравните понятия», «Экстраинтроверсия» и т.п.;
• отказ от изучения письма.

Для того, чтобы детализировать психодиагностический анамнез, в дополнение использовалось заявление, написанное пациентом.

Подготовка гипотезы диагноза

Анамнез данных о жизни является важной частью подготовки гипотезы диагноза. Они фиксируются в психологической карте для выявления патогенной роли условий жизни, особенно, которые имеют весомое значение для установления этиологии заболевания.

Также большую роль играют данные о профессиональной специфике работы приблизительно во временном промежутке – последние 10 лет. При этом необходимо выявить и оценить:

• характер работы;
• ее напряженность;
• разнообразие в заданиях;
• нарушение ритма отдыха;
• перенапряжение внимания;
• длительность интеллектуального напряжения;
• имеет ли работа опасность для жизни клиента.

Исследование биографии и поведения пациента помогает психотерапевту сформировать представление по поводу:

• интеллекта;
• характера;
• психического состояния.

Принцип сбора психолого-анамнестических сведений совершенствуется с ростом психологического опыта, с развитием логического мышления. Результат целостности психотерапевта, его рост, способность к расширению принадлежности пациентов являются его деловыми и профессиональными качествами. Благодаря этому возможно равновесие между принадлежностью другим людям и собственной индивидуальностью.

Если вы заметили ошибку в тексте, пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter

n1.doc

Пример 2. Пример психологического обследования ребенка с синдромом РДА в динамике (повторные исследования и прогноз).

В первом заключении делается осторожная попытка прогноза и выделяются ключевые параметры развития, включающие как наиболее тяжелые симптомы, так и прогностически благоприятные признаки. Эти параметры являются основными для оценки психического развития на протяжении всего периода наблюдения.
Дима В.

Впервые госпитализирован с матерью в острое дошкольное отделение в возрасте 3 лет 9 месяцев.

Анамнез. Жалобы (со слов матери): не говорит; плохо засыпает, просыпается по ночам; выдирает повсюду волосы: из головы матери, с расчески, из ковров, ест их. Проявляет агрессию к матери, ломает вещи.

Комментарий автора. Необходимо уточнить качество привязанности между мальчиком и матерью. Мутизм и плохой сон, требующий постоянного присутствия матери рядом, – симптомы, характерные для симбиотического психоза. Особая привязанность к волосам свидетельствует о нарушении влечений. Волосы используются ребенком как фетиш – для удовлетворения влечений. В дальнейших комментариях мы постараемся проверить гипотезу.

Данные о семье. В семье 5 человек: родители и трое детей. Мать – 43 года, образование среднее специальное, не работает. Здорова. По характеру общительная, доброжелательная. Сильно привязана к нашему обследуемому. Отец – 43 года, образование высшее, военнослужащий, здоров. Общительный, спокойный. Старший брат – 21 год, образование среднее, рабочий сцены, студент заочного отделения ВУ­За, здоров, в армии служил. Заикается. Общительный, уравновешенный. Старшая сестра – 16 лет, учащаяся 11 класса массовой школы, успевает, здорова. Имеет мно­го друзей, но с родителями отношения неровные, бывают конфликты.

Признаки отягощенной наследственности. Дядя по л/м заикается, дед по л/м злоупотреблял алкоголем Двоюродная бабка по л/м - "странная". Мать считает, что ее «странность» связана с травмой в детстве. Дальняя родственница - "умственно отсталая", не училась. Племянник деда во время службы в армии "сошел с ума".

Жилищно-бытовые условия хорошие.

Заболевания : ОРВИ редко, оперативные вмешательства под наркозом, травмы, судороги мать отрицает.

Период новорожденности : от 5 беременности. Беременность наступила неожиданно для матери, так как у нее была дисфункция яичников.

Беременность про­текала с нефропатией во 2 половине. Во время беременности мать находилась в си­туации постоянного стресса, так как отец нашего обследуемого собирался уходить из семьи и фактически с семьей не жил, настаивал на прерывании беремен­ности. Роды в срок, самостоятельные. Вес/рост при рождении - 3500/55. Закричал сразу. К гру­ди был приложен на первые сутки, выписан в срок.

Комментарий автора. Мать сохранила беременность вопреки желанию мужа, ребенок был необходим для сохранения семьи. Это обстоятельство, возможно, создавало условия для формирования симбиотической привязанности у матери к мальчику и облегчало для нее проекцию собственных тревог на ребенка.

Раннее детство :

Первый год жизни. В грудном возрасте был беспокойным, крайне под­вижным, много кричал, плохо спал, "постоянно был недоволен", практически все время проводил на руках или у матери, или у старшей сестры, которая подменяла мать. На грудном вскармливании до шести месяцев.

С одного месяца начал держать голову, к двум - улыбался, фиксировал взгляд на ярком предмете, с четырех месяцев - оживлялся, узнавал мать. Сидит с 6 месяцев. С 10 месяцев хо­дит: "не ковылял постепенно, как другие дети, а сразу встал и побе­жал". Гуление, лепет отмечались до года. Первые слова к году: "ма­ма" , "папа" , "баба" , "дай" . (Фраза так и не появилась).

Комментарий автора. Следует обратить внимание на отсутствие признаков аутизма на первом году жизни. Двигательное беспокойство, ненасыщаемая потребность в постоянном тактильном контакте и непереносимость даже кратковременной разлуки с матерью свидетельствуют о тревоге и симбиозе.

Второй год жизни. Мальчик рос очень подвижным, требовал постоянного внимания: лазал по мебели, прыгал с высоты, залезал на подоконник, мог высунуть ноги в форточку.

Игрушками интересовался на короткое время. Ролевой игры не было, бросал игрушки, предназначенные для нее, предпочитал мячи. Любил играть с бытовыми предметами, особенно с кастрюлями: подолгу мог ими греметь, вкладывать друг в друга. На про­гулках стремился к детям, но в игры не включался. С одного года полюбил хо­дить определенными маршрутами, требовал от матери строить прогулку в соответствии с ними. Дома рвал ворс из ковров и ел.

В возрасте одного года трех месяцев семья переехала из провинции в Москву, и мать заметила ухудшение в состоянии ребенка: он перестал реа­гировать на обращения, перестал пользоваться речью, ухудшился сон. Перестал стремиться к контакту с матерью, убегал. Стремился только к телевизору, мог подолгу смотреть рекламу. Мать специально использовала для кормления видеокассету с записью рекламы, так как удержать ребенка на месте и накормить его можно было только «под рекламные ролики».

Комментарий автора. На втором году стали отчетливыми признаки аутизма и дефицита привязанности: стереотипная одиночная игра, искажения чувствительности, слабость инстинкта самосохранения и извращение эмоциональных реакций на близких людей, регресс в развитии речи и слабость адаптации в новой ситуации. Очевидно, что ребенок не старается согласовать собственную активность с эмоциональной реакцией матери. Скорее он ведет себя провокативно. Предпочтение повторяющегося рекламного видеоряда общению с матерью также распространенный аутистический симптом.

Третий год жизни. Навыками опрятности овладел к двум годам. В этом возрасте появилась новая игра: раскладывал игрушки в ряды по определенному признаку (только машинки, только игрушки определенного цвета). Подолгу листал книги, журналы, вырывал из них листы и раскладывал в ряд страницы с одинаковыми картинками. Взгляд ребенка стал «скользящим», перестал смотреть в глаза. Если что-то было нужно, то поль­зовался рукой матери, вел ее в желаемом направлении. Появилась агрессия к родным в ответ на запреты. С 3 лет начал рвать у себя воло­сы и есть их, биться головой и руками о стену.

К психиатру обратились в 3 с половиной года. Мальчик получал сонапакс и глицин. Мать отмечала улучшение: мальчик перестал биться головой, вырывать волосы, стал спокойнее. В 3 года 8 месяцев появились постоянные своеобразные движения руками: мальчик вытягивает руки ладонями вперед, напрягает кисти.

К концу января 2000 мать перестала отмечать эффект от лечения. Через месяц ребенок и мать были госпитализированы.
Комментарий автора . Несмотря на усиление аутизма (о чем свидетельствует появление двигательных стереотипий, навязчивых движений), исследовательское поведение ребенка развивалось автономно: мальчик самостоятельно классифицировал объекты по разным признакам, что свидетельствует о сохранности формального интеллекта и позволяет надеяться на благоприятный прогноз.
Ниже приведены несколько психотерапевтических заключений автора, отражающих динамику аутистического состояния и эмоционально-личностных реакций ребенка, и заключение психолога-диагноста, который ставит акцент на оценке когнитивного развития мальчика.

В первом психотерапевтическом заключении на ребенка с синдромом РДА важно детально описать проявления нарушенной чувствительности, стереотипии и стереотипы, реакции на вмешательство в стереотипную активность ребенка, признаки чувства Я, даже если они слабые, исследовательского интереса, репертуар коммуникации, даже если он очень ограничен, и проявления символической активности или хотя бы ее «предвестников».
Обследование психотерапевтом №1.

Дима В., 3 года 9 месяцев.

Мальчик обследован с цепью определения тяжести аутистического состояния (глубины эмоциональных нарушений).

У мальчика отмечается гиперсензитивность к тактильному, глазно­му и голосовому контакту с взрослым (как с матерью, так и с незна­комым взрослым). Напряженная вокализация "ы-ы-о" отражает почти постоянное внутреннее ощущение дискомфорта.

Мальчик напряжен, постоянно находится в движении. После перво­начального колебания в осваивании предметов, стимулирующих страхи глубины, высоты, закрытого пространства, охотно играет с ними. Вы­рабатывает определенный маршрут передвижения по комнате: залезает в трубу, затем на лесенку, затем наваливается на большой мяч или садится на него, затем забирается на качели. Из-за большого напряжения дви­жения часто неточные; так, наваливается на мяч с такой силой, что слетает с него кувырком, слезая с лесенки, часто ногой наступает мимо ступенек, залезая в качели, пытается залезть сразу, без предваритель­ного поднятия планки. Использует напряжение мышц рук в качестве аутостимуляции.

Бурная двигательная активность затихает только на короткое вре­мя, в течение которого мальчик расставляет предметы в ряды (ценники, машины) или создает из них другие геометрические фигуры (чашки расс­тавляет в виде треугольника). Заинтересовывается цифрами, но быстро пресыщается.

При запрете или требовании со стороны психолога (которая пытается удерживать ребенка на коленях) кричит, визжит, вцепляется психологу в волосы, царапается, бьет ее по голове. Такое же поведе­ние, по словам матери, отмечалось во время попыток проведения холдинга по отношению к ней самой.

Мальчик сопротивляется навязыванию ему воли взрослого, негативистичен: при настойчивой стимуляции извне отказывается делать даже то, что ему по силам. Однако, в целом, конструктивные задания не вы­зывают интереса.

Интересуется неречевыми звуками (писк, мелодия), улыбается, пы­тается произнести название цвета клавиши музыкальной игрушки, называя только первый звук ("к" - "красная"). Нравятся книжки с отдельными изображениями, выслушивает названия картинок, но не делает попыток их повторить.

Из присутствовавших на занятии студентов выделил юношу, который, по словам матери, очень похож на старшего брата Димы (22 лет), с которым у Димы теплые отношения (фактически заменяет отца, так как, по словам матери, с самим отцом тема болезни ребенка никогда не обсуждалась). Однако даже по отношению к нему проявляет амбивалентность: интерес сменяется страхом и избеганием близкого контакта. Так, Дима неоднократ­но подходит к этому студенту, обращается к нему лицом, сгибает руки в локтях (показывает свою мускулатуру), сильно напрягается, издает низкие звуки, залезает на лестницу и показывает, каким большим он вы­растет. Когда этот студент прячется в домике, мальчик подходит к до­мику, но в течение нескольких минут не отваживается самостоятельно туда залезть. Позже мальчик заходит в домик всего на несколько секунд, привлеченный музы­кальными звуками игрушки, которую берет и приносит психологу и маме.

Простые коммуникативные игры, типа простой игры в мяч, не отра­ботаны (мальчик может поймать мяч, но взрослому его обратно не бросает). Хотя развернутая коммуникация или игра между ребенком и матерью отсутствовала, мальчик периодически, особенно в начале занятия, смотрел на мать, а в конце занятия отказался оставаться в комнате без нее, сразу понял, что она собирается уйти, взял ее за руку и не отпустил. В то же время в стрессовые моменты (невыполнение его жела­ния психологом, социально давление) не подходит к матери за защитой и успокоением, а еще больше возбуждается. При неудовлетворении его желания матерью сильно царапает мать (у которой руки в ссадинах). На обра­щение матери или ее комментарий не отзывается, не пытается играть с ней вместе. По-видимому, между матерью и ребенком складываются симбиотические отношения с элементами агрессии (в условиях барьера) и избегания.

Таким образом, осложняет прогноз сочетанная гиперсензитивность в разных модальностях (дополненную извращенной вкусовой чувствительностью - у мальчика от­мечается тяга к поеданию волос) и устойчи­вый негативизм по отношению к социальным требованиям может быть. Негативизм связан со значительным дефицитом навыков эмоциональной коммуникации. Положительным признаком для прогноза являются сильно выраженная экспансия в исследовании пространства, наличие рудиментарного чувства Я, идентификация по мужскому типу.

В отличие от первичного заключения психотерапевта, в котором делается попытка оценить потенциал развития ребенка и его восприимчивость к психотерапевтическим воздействиям, в представленном ниже заключении психолога-диагноста в результате одноразового обследования преобладают негативные характеристики психических функций мальчика, которые оцениваются как недостаточные и своеобразные. Подобное заключение необходимо для оформления инвалидности.

Обследование психологом

Данные психологического обследования В. Димы, 3 года 11 мес.

У больного грубо выражены признаки психической недостаточности - отсутствует речь и навыки самообслуживания. В тоже время общее состояние ребенка характеризуется обездвиженностью и бездеятель­ностью с: постоянными эхолалиями. Мальчик амимичен, недоступен кон­такту, не реагирует на обращенную речь, неразборчиво вскрикивает, не обращает внимание на игрушки, игнорирует просьбы психолога, однотип­но расковыривает кожу на губах, выдергивает нитки из одежды. Взаимо­действие удается лишь в единичные моменты на уровне предметных дей­ствий. Амимичность и пассивность диссоциируют с той напряженностью и удивлением, которую вызвали у ребенка шумы улицы: пение птиц, звук проезжающего автомобиля. После этого в зхолалиях мальчика появляются свистящие звуки.

Умственные достижения мальчика недостаточные, непродуктивные, единичные. К предложенным заданиям даже не прикасается, не берет в руки, с негативизмом относится к обучающей помощи. Хотя, предостав­ленный сам себе, справляется с простыми конструктивными методиками (досками Сегена 0,1,3) , действует методом проб и ошибок, дает очень неустойчивые, неравномерные, единичные результаты. С интересом расс­матривает часы, нажимает на кнопки. Очень пресыщаем, даже в условиях игры, постоянной смены доступных заданий удерживается за столом не более 15 - 20 минут. В мелкой моторике слабость сочетается со своеобразием.

Таким образом, на фоне выраженной психической недостаточности исследование выявляет яркое своеобразие поведение, отгороженность, непродуктивность. В настоящее время конструктивные ручные навыки у мальчика более сохранны. Ребенок инвалидизирован, нуждается в постоянном уходе и надзоре. Психолог К. С. А.

В отличие от более традиционного обследования психолога-диагноста, психотерапевта, в первую очередь, интересует развитие эмоций и личности ребенка. Для этого необходимо оценить качество привязанности между ребенком и матерью или другими близкими, определить характер реакции на госпитализацию, особенно в том случае, если в психическом состоянии ребенка выражен депрессивный компонент. Поэтому проводятся совместные занятия с ребенком и его близкими, а также беседа с матерью для выяснения особенностей поведения ребенка в домашних условиях и динамики его состояния во время отпусков на выходные.
Обследование психотерапевтом №2.

В. Дима, 4 года (одна неделя).

С мальчиком проводятся регулярные психотерапевтические занятия. 26.05.2000 проведено занятие вместе с матерью и старшей сестрой мальчика.

У мальчика сохраняется чувство дискомфорта, которое в игровой комнате выражено слабее, чем в группе (почти не воет, изредка поста­нывает, значительно смягчается гримаса страдания).

По-прежнему избегает глазного контакта с психологом (за исклю­чением контакта в щадящих условиях: когда мальчик находится в трубе или в домике), однако по отношению к тактильному контакту избегания практически не проявляет. Дома мать отмечает возможность координации глазного и тактильного контакта (внимательно смотрит в глаза, сидя на коленях у матери). Появились новые ритуализированные формы кон­такта с членами семьи: рассаживает всех на кухне в определенном по­рядке, пересчитывает (поочередно указывая на всех пальцем), подходя к каждому вплотную и заглядывая в глаза. Не терпит нарушения порядка общения, протестует, если кто-то уходит.

Дома сохраняется гораздо больше ритуализированных форм поведе­ния, в условиях же больницы реакции мальчика стали более пластичными. Дома мальчик гуляет только по строго определенному маршруту, в больнице же спокойно идет туда, куда его направляет взрослый (с мамой гуляет в зооуголке или по территории больницы). Дома перед тем, как смот­реть книжку, обязательно должен бросить ее на пол и смотреть на кар­тинку сверху, при этом разговаривая с ней. В больнице допускает рассматривание книжек без предварительного бросания книжки на пол.

В группе явно тоскует по дому, однако на приход матери не дает реакции приветствия, нет радостного оживления, уменьшаются только негативные голосовые реакции. Мальчик не ищет физического контакта с матерью, зато охотно подходит и садится рядом с психологом, прижав­шись к нему спиной. Это является признаком ослабления симбиотического характера привязанности по отношению к матери.

В последнее время практически исчезли выражения доминантности во время занятий, которых было особенно много во время прошлой госпитализации (вставал на лесенку, напрягал мускулы, демонстрировал, какой он большой и сильный, громко выл). Теперь не пытается заб­раться выше всех, стал более реалистично воспринимать свой статус в группе. На совместном занятии с: другим ребенком пыта­ется привлечь к себе внимание, проявляя интерес к пособиям, подсажи­ваясь к психологу, либо переключается на свою игру, в которой пря­чется от другого ребенка (в трубе, в домике).

На занятиях для улучшения контакта с ребенком и тонизации его поведения используется предпочтение, которое оказывает мальчик кон­такту с пушистыми, ворсистыми поверхностями (дома у мальчика сохра­няется особая привязанность к детскому шерстяному одеялу, которая отмечалась с младенческого возраста), недавно возникла новая привя­занность к пуховику (закутывается в них, трется щеками). На занятиях мальчик охотно вступает во взаимодействие "лицом-к-лицу" с взрос­лым, если его поглаживать небольшим пушистым чубчиком или хвостиком из волос (с помощью куклы, например) по щекам, лбу, ушам. Сам охотно подставляет те части тела, которые называет взрослый ("а теперь погладим второе ушко, например), закрывает глаза, блаженно улыбается. Если не давать специальной тактильной стимуляции, которая подпитыва­ет ребенка, то части лица и тела не называет. Таким образом, для эмоциональной регуляции мальчик использует объекты, заменяющие промежуточное положение между переходным и аутистическим.

Мальчик проявляет сильный интерес к картинкам, особенно цветным фотографиям, легко справляется с парными карточками лото, выстраивает ряды из картинок, разговаривает с изображенными на картинках людьми, относится к таким картинкам как к ценным объектам (прячет, нахо­дит, ползет к ним через трубу, радуется их сохранности). В опреде­ленной степени такая игра заменяет мальчику реальное общение с людь­ми.

Пытается составлять разрезные картинки, принимает помощь взрослого, понимает указательный жест. Прислушивается и понимает слова взрослого, касающиеся его отношений с мамой и позиции в группе (пе­рестает задыхаться при разлуке с: матерью во время госпитализации в ответ на разъяснения психолога, что в группе ему придется не только дышать самостоятельно, но и есть, одеваться, играть самому). По словам сестры, дома стал лучше замечать и учитывать в поведении состояние других людей, например, больше не прыгает по сестре, когда она спит, а спокойно закрывает дверь на просьбу мамы не будить сестру.

Область наименьшего продвижения - это собственная активная речь и жестовая коммуникация. Когда мальчик смотрит на проговаривающего простейшие звуки и звукосочета­ния психолога, адресованные ему (в положении "лицом-к-лицу" на каче­лях), он шевелит губами и ритмично высовывает язык, как это делают младенцы нескольких недель от роду, то есть формы подражания говорению очень примитивны.

Таким образом, в психическом состоянии мальчика отмечается следующая положительная динамика. Уменьшился общий эмоциональный дискомфорт, выражавшийся ранее в очень сильном мышечном напряжении и напряженных горловых вокализа­циях. Появилась возможность подражания гласным звукам (элементы пе­ния). Значительно ослабла гиперсензитивность по отношению к тактильному контакту, появляется, хотя пока и в ограниченных условиях, глазной контакт, скоординированный с другими видами взаимодействия со взрослым. Возросла способность к сотрудничеству со взрослым (в форме совместного выполнения конструктивных заданий, рассматривания книжек, слушания разъяснений взрослого и игры с использованием мяг­кого прикосновения). Активно играет сам, особенно в присутствии дру­гого ребенка (пытается удержать внимание взрослого на своей персо­не). Аутостимуляторных движений руками, наблюдавшихся у мальчика ра­нее, теперь на занятиях не отмечается. Стал замечать других людей и больше ориентироваться на их присутствие, однако более точная ориен­тация в их состоянии ему не доступна (по словам мамы, заражается только ее состоянием, при чем преимущественно тревожным). Создаются предпосылки для «прорыва» собственной речи мальчика.
Одной из целей обследования ребенка психотерапевтом в условиях больницы является подбор адекватного психотерапевтического метода для рекомендации использования его в дальнейшей работе в амбулаторных условиях. В приведенном ниже заключении оценивается «податливость» ребенка по отношению к поведенческой терапии.
Обследование психотерапевтом № 3.

Дима В, 4 года 6 месяцев.

Мальчик обследован с цепью определения динамики психического состояния и психических функций в условиях психотерапии с элементами поведенческого тренинга.

Мальчик обладает высокой чувствительностью к форме, безошибочно подбирает парные картинки ("птицы"), охотно выполняет конструктивные задания. В свободной игре предпочитает музыкальные игрушки, либо подбирает однотипные предметы (ложки, буквы, машины, ценники, фло­мастеры и др.), раскладывая их в ряды. Знает числовой ряд от 1 до 10, по крайней мере, выкладывает в такой последовательности цифры от магнитной азбуки. Пробует каждый фломастер, проводя им линию на лис­те бумаги. Мышечный тонус при выполнении тонких движений рукой сла­бый. В развертывающийся стереотип допускает вмешательство взрослого, агрессивных или протестных реакций не дает.

На приход психолога развернутой реакции приветствия нет (однако всегда узнает, берет за руку), может выть до тех пор, пока не ока­жется в игровой комнате. В игровой комнате практически всегда споко­ен, чаще всего, находится возле взрослого, может ходить по комнате, держа взрослого за руку.

Понимание простых бытовых инструкций ограничено.

Избегает новых игрушек, книжек, если взрослый пытается заинте­ресовать ими мальчика. Сам ищет знакомый материал: игры с карточками и доски с вклады­шами, с которыми успешно справляется.

Представление о своей телесной отделенности от взрослого сформировано очень слабо. Об этом свидетельствует отсутствие попыток установить глазной контакт со взрослым в ситуациях, требующих его собственной активности. По-прежнему использует руку взрослого для выполнения большого количества простых действий (открыть дверь, вложить трудную деталь), представление о границах своего тела не сформировано (сидя спиной к передней части тела взрослого ищет деталь, лежащую у него под ногой, под ногой взрослого, игнорируя собственные телесные ощущения).

В грубой моторике обнаруживает неловкость, страдают технические (подкорковые) уровни организации крупных движений (нарушены ритм, плавное изменение тонуса, точность и сила движений). Тонкая моторика страдает в меньшей степени, здесь движения более согласованы и точ­ны, хотя отмечается сниженный тонус.

Навыки самообслуживания, натренированные дома, довольно быстро восстановились (сам ест ложкой, пытается обуваться).

Работа с мальчиком ведется преимущественно методом поведенческой терапии (с использованием пищевого подкрепления и форм тактильного и голосового контакта со взрослым, которые нравятся ребенку).
Систематически подкрепляются положительные проявления речевой актив­ности (слоги, шепот, пение), глазной контакт в ситуации общения (просьбы, совместной деятельности), проявления собственной активности мальчика в преодолении препятствий, моменты внимательного наблю­дения мальчика за действиями взрослого и простые действия по образцу. Мальчик начинает при просьбе смотреть в глаза, но быстро отво­рачивается, кокетливо улыбается. Произносит отдельные слоги шепотом ("пе", "хе", "пле"), когда просит хлеб (в ситуации, когда взрослый просит мальчика сказать "хлеб", многократно повторяя это слово). (В группе просит воспитателя "пить", издавая нечеткие звуки "пилить"). Чертит прямые линии по показу взрослого (круг нарисовать не может). Наблюдает за выполнением психологом конструктивного задания, с которым мальчик не смог справиться сам, и правильно повторяет увиденный способ действия. Наблюдает за тем, как взрослый разыгрывает простей­шие сценки (кормит игрушку), однако пока не подключается к игре сам. С удовольствием играет в игры типа простых пряток (прячется в трубе и высовывается оттуда, устанавливая глазной контакт с улыбкой).

Таким образом, отмечается небольшая положительная динамика в развитии тонкой моторики, решении задач на зрительное соотнесение, появляются лепетные вокализации, уменьшается негативизм. Работа продолжается.
В следующем заключении акцент поставлен на уменьшение стереотипов и развитие эмоционального контакта.
Обследование психотерапевтом №4.

Дима В. 4г.9мес.

С мальчиком проводятся регулярные психотерапевтические занятия.

Целью занятий является повышение психической активности, преодоление негативизма и развитие речи и коммуникативных навыков мальчика.

На психологических занятиях мальчик активен, использует разно­образные игрушки, не боится новых игрушек, пробует новые способы действий с игровыми предметами (ракеткой ударяет по разным мячам).

Много улыбается, активно взаимодействует с другим ребенком (девочкой): раскачивается на качелях, сидя лицом-к-лицу к ней, вступает в неагрессивное соревнование за игрушки. Уменьшилось избе­гание глазного контакта, мальчик испытывает радость от общения с психологом.

Вой, который прежде использовался Димой для аутостимуляции, от­гораживания от общения и выражения своего страдальческого состояния (во время прошлых отрывов от матери), теперь используется в основном для канализации временных негативных переживаний или агрессии.

1) в период переключения с одной деятельности на другую (выражается состояние неопределенности, сопровождает поиск другого занятия, и может быть интерпретирован как поиск руководства со стороны психолога), 2) мальчик сопровождает этой вокализацией игровую физическую активность (бег, кувырки, прыжки с мячами, палками), 3) в ситуациях неудачи).

Уменьшение воя дает возможность мальчику "слышать" речь и на­капливать пассивный словарь. Понимание речи улучшается. Появилась возможность выполнять простые инструкции: мальчик вы­бирает предмет из двух по слову, выбирает краску того цвета, который назвал взрослый, приносит сумку психолога по ее просьбе. Однако сложные инструкции из двух действий («возьми и принеси») выполняет только при сильной речевой и эмоциональной стимуляции со стороны взрослого. Появилась собственная речь: отдельные слова и звукосочетания ("писать» при четком обращении к психологу с глазным контактом и страдальческой гримасой, "три" - называет цифру, "пух-пах" - стреляет из пистолета).

Устойчивость, жесткость и количество стереотипов в поведении мальчика уменьшились. Если раньше ребенок раскладывал в ряды по прин­ципу "подобное к подобному" самые разнообразные игрушки, то теперь ритуально ограничивается несколькими рядами из пластиковых цифр (преимущественно). Не позволяет психологу собрать другую фигуру из цифр, например, располо­жить их в форме циферблата.

Проблемой остается то, что мальчик продуктивен только в ограниченных условиях (индивидуальный подход, эмоциональное донорство, по­дача заданий "учебного" типа как игровых при возможности свободной физической активности, большая доля собственной активности ребенка на занятии), что невозможно осуществить на фронтальном занятии (нап­ример, у логопеда). В условиях строгого обращения, повышения требований или в ситуации, когда психолог переключает свое внимание на другого ребенка, мальчик демонстрирует сильный негативизм (до полного отказа от деятельности).
Развитие ребенка с синдромом РДА протекает с периодическими регрессивными эпизодами, которые затрагивают относительно более сложные коммуникативные навыки (интеграцию речи с глазным контактом, использование конвенциональной речи). Регрессивные эпизоды или периоды фиксации в развитии возникают на фоне усиления депрессивного состояния мальчика, особенно в ситуации ломки стереотипов (переезд на дачу или возвращение после летнего отдыха домой, повторная госпитализация).

Обследование психотерапевтом № 5.

Дима В., 5 лет 4 мес.

Мальчик охотно вступает в контакт с психологом. В группе наст­роение сниженное, на занятиях с психологом заметно веселеет, много улыбается.

Привлекается к играм и конструктивным видам деятельности, рисует красками (с помощью психолога рисует схему человека), хотя оста­ется очень нерешительным, периодически пытается действовать рукой взрослого.

Стало заметнее избегание глазного контакта, тактильного контакта не избегает, на занятиях держится рядом с психологом. Может разделять фокус внимания с ней на непродолжительное время. Негативизм сохраняется.

Появились элементы простой сюжетной игры: предложенную взрос­лым куклу носит, ассоциирует с: изображенным на картинке малышом. Нравится играть роль малыша в игре "дочки-матери". В речи заметных продвижений нет, пользуется автономной речью (произносит первые слоги слов), для коммуникации очень неустойчиво использует несколько стереотипных слов ("Привет").

Динамика по сравнению с прошлой госпитализацией минимальная.
Подобная «остановка» в развитии нередко предшествует прорыву в развитии, оценка которого дается в следующем заключении.
Обследование психотерапевтом №6.

Дима В., 5 лет 5 месяцев.

Мальчик обследован в динамике. С Димой проводятся регулярные психотерапевтические занятия.

За время занятий отмечаются следующие подвижки.

Улучшились навыки коммуникации, в том числе и в общении с другими детьми. С взрослым улучшился глазной контакт, который на данный момент правильно сочетается с тактильным контактом. Мальчик стал способным играть в диалогические игры; катает мяч психологу и ловит его много раз, с адекватным эмоциональным выражением. Уменьшился негативизм, ребенок охотно выполняет инструкции взрослого, может подолгу разделять фокус внимания с психологом, принимает новые задания, может в течение 10-15 минут концентрировать на них свое внимание.

Заметно реже пытается использовать взрослого симбиотически, то есть вместо того, чтобы использовать руку психолога, как часто делал прежде, старается делать сам (раскрашивает, закрепляет завинчивающиеся элементы конструктивных пособий). Самостоятельно стал использовать жест "до свидания" (без побуж­дения со стороны взрослых), за счет этого уменьшилась негативная аф­фективная реакция на окончание занятия с: психологом (еще месяц назад давал двигательное возбуждение на разлуку: выгибался, кричал, плакал). По словам матери, мальчик возвращается в отделение из отпуска без протестной реакции, спокойно переносит разлуку. Ранее у мальчика отме­чались затяжные депрессивные реакции.

Если на занятии присутствует другой ребенок, то Дима подражает ему, проявляет интерес к его играм, старается держаться и играть рядом с другим ребенком. Реакции отказа от деятельности из-за ревности к другому ребенку больше не отмечается.

Некоторые стереотипы исчезли из репертуара поведения (перестал выть, складывать ряды из любого однотипного материала), однако мальчик стереотипно использует напряжение мышц рук с отведением их назад в момент успешного завершения выполнения задания. Мальчика легко переключить с этих состояний.

Уменьшилось пресыщение в целенаправленной деятельности, мальчик для продолжения активности нуждается в постоянном эмоциональном тонизировании от взрослого. Улучшилась мелкая моторика: стал выполнять ряд предметных действий (рисование, сложное конструирование), от которых прежде отказывался. Способен самостоятельно нарисовать круг, фигуру человека рисует с помощью.

Наиболее проблемными точками по-прежнему остается развитие речи и символической игры.

Ведется обучение произнесению слов "эхом": мальчик повторяет
ударные слоги простых (максимум двусложных) слов. Ребенок от игры со
слогами с использованием ширмы и тактильной стимуляцией области губ
получает удовольствие, смеется. Следует ожидать наступления этапа
эхолалий в ближайшие месяцы. Однако в овладении речью отмечаются сильные регрессивные тенденции и большая неустойчивость (овладение новым словом может приводить к "выпадению" ранее освоенного). Понимание речи ограничено стандартными вопросами и инструкциями ("какого цвета?", "посчитай", "иди сюда", "где мальчик?").

Другим фокусом работы является развитие навыков сюжетной игры. Дима может совершать самые простые действия с куклой, однако предпочитает исполнять роль куклы сам (напивает и пьет воду из игрушечной бутылки, повторяя это действие многократно, предварительно спрятав малыша подальше). Это поведение указывает на эгоцентризм и ревность.

Для стимуляции активности ребенка эффективным оказался прием указания возрастного норматива выполнения заданий (делает очень хорошо "Дима 5", делает плохо - "Дима - один"). Однако для Димы, скорее всего, эти слова являются метками, на которые он реагирует, исходя из общей интонации взрослого.

Таким образом, положительная динамика отмечается, прежде всего, в наиболее базальных формах активности и коммуникации (уменьшились гиперсензитивность и негативизм, повысились психический тонус, выносливость к препятствиям). В то же время продвижение в развитии более сложных форм активности, основанных на символизации опыта (речь, игра, сюжетный рисунок) недостаточное.
Важно отметить, что аутистические черты смягчаются после пятилетнего возраста и у детей с искаженным развитием, и у детей с осложненным недоразвитием (органического характера). У детей с первичным недоразвитием в старшем дошкольном возрасте интеллектуальный дефицит становится более выраженным, а общая клиническая картина - более равномерной. У детей с искаженным развитием сохраняется выраженная неравномерность интеллектуального развития, диспропорции между развитием формального интеллекта и символического мышления (формальные навыки развиты лучше, чем способы спонтанного самовыражения и понимание своего эмоционального опыта), между развитыми навыками формального общения (вежливости) в структурированных ситуациях и недостаточностью спонтанного общения в менее структурированном, открытом взаимодействии.
В последнем заключении оценивается динамика за весь период занятий.
Обследование психотерапевтом №7.

Дима В., 6 лет ровно.

С мальчиком проводятся регулярные психотерапевтические занятия, как и во время предыдущих госпитализаций. Положительными моментами следует считать следующие:

1. У ребенка нет регресса и затяжных депрессивных состояний в ответ на госпитализацию, которые отмечались ранее. Улучшилась реакция на фрустрацию; мальчик может терпеть, ждать.

Репертуар поведения привязанности стал более сложным: появилась отчетливая кратковременная реакция протеста на уход матери: ложится на пол и истошно кричит, на мягкие попытки психолога успокоить мальчика не реагирует. Кроме того, реагирует на уход матери агрессией, смещенной на предметы (выкидывает игрушечные самолеты в окно), возможно, выражая этим действием свое желание возвратиться домой; раньше мальчик катал эти самолетики по всем горизонтальным поверхностям). При посещении матери отмечаются регрессивные состояния: и взрыв моторной активности (прыжки, лазание).

2. Хорошо заметен прогресс в области развития речи и коммуни­кации. До 5 лет ребенок был мутичным, теперь он охотно повторяет слова (по просьбе и эхом), в том числе сложные. Появились первые фразы, пока очень неустойчивые ("Я хочу"), правильно по собственной иници­ативе (без подсказки) использует слова типа «привет», "пока".

3 Личностная дифференциация развивается: начал употреблять личные местоимения, однако разницы между ними пока не чувствует ("со мной", "с тобой"), практически перестал пользоваться рукой взрослого (раньше перепоручал таким образом свою психическую активность друго­му человеку). Получает удовольствие от совместной деятельности.

4, Значительно уменьшился негативизм и улучшилась способность к совместным действиям с взрослым. Мальчик стал способным демонстрировать свои достижения не только матери и близким людям, но и более широкому кругу людей: другим детям, персоналу больницы.

5. Намечаются подвижки в развитии игры; проявляет интерес к адекватным манипуляциям с предметами (спускает машинку с верхнего этажа игрушечной парковки, играет с игрушечной мебелью, инструментами) целенаправленно, используя функциональные свойства предметов, хотя пока очень конкретно, без сюжета. Прежде мальчик использовал игрушки в рамках аутостимуляции: раскладывал предметы в ряды, производил над ними аутостимуляторные действия (особое мышечное напряжение и выкрики).

6. Уменьшилась пресыщаемость в целенаправленной деятельности.

Вместе с тем динамика пока явно недостаточная для того, чтобы ставить вопрос о подготовке ребенка к школе для детей с расстройствами аутистического развития.

Сохраняется общий тревожный фон, остаются трудности в координи­ровании глазного контакта с речью в общении. Игра, в целом, продол­жает оставаться стереотипной (например, брызгает на все понравившиеся ему игрушки и их детали водой из водяного пистолета). Развитие символической игры недостаточное: пока не может представить с помощью фигурок человечков из Лего себя и свою семью.

В речи мальчик сильно искажает звуковую структуру слова, причем в некоторых случаях это может быть связано с негативизмом («гитария» вместо «гитара» и пр.).

Остаются трудности взаимодействия ребенка с. другими детьми в группе (плохо регулирует агрессию по отношению к ним: душит других детей). Развитие навыков коммуникации с детьми является одной из ак­туальных задач на сегодня в работе с. ребенком.

Консультант может разобраться в причинах возникновения у клиента проблем только в контексте достаточно полной информации о нем. Эта информация и составляет психологический анамнез. Однако невозможно собрать всю нужную информацию о клиенте за одну встречу. Обычно больше внимания этому уделяется во время первых встреч, но важно не забывать, что в ходе всего консультирования следует дополнять "портрет" личности клиента новыми деталями. Собирание анамнеза начинается с рассказа клиента о себе и своих проблемах. Дополнительную информацию мы черпаем из наблюдения за поведением клиента, тестирования и других средств (сны, рисунки, сочинения).

Необходимость психологического анамнеза не вызывает принципиальных возражений, хотя представители экзистенциальной ориентации больше исследуют современную жизненную ситуацию и не требуют от клиента столь детальных сведений о себе, как, например, психоаналитики.

Существуют различные схемы сбора психологического анамнеза. По одной из них выделяются три основных блока информации о клиенте:

1. Демографическая информация:

o возраст клиента;

o семейное положение;

o профессия;

o образование.

2. Актуальные проблемы и нарушения:

o возникновение, развитие и продолжительность затруднений;

o события в жизни, обусловленные возникновением, обострением и разрешением проблем;

o возраст, в котором возникли проблемы;

o изменение отношений личности (особенно к значимым людям), перемена интересов, ухудшение физического состояния (сон, аппетит), обусловленные возникновением проблем;

o непосредственная причина обращения клиента;

o предшествующие попытки разрешения проблем (самостоятельно или с помощью других специалистов) и результаты;

o употребление лекарств;

o семейный анамнез (особенно психические болезни, алкоголизм, наркомания, самоубийства).

3. Психосоциальный анамнез (значимые межличностные отношения):

o раннее детство (обстоятельства и очередность рождения, основные воспитатели, отношения в семье);

o дошкольный период (рождение братьев и сестер, другие значительные события в семье, первые воспоминания);

o младший школьный возраст (успехи и неудачи в учебе, проблемы с учителями и ровесниками в школе, отношения в семье);

o отрочество и юность (отношения с ровесниками, лицами другого пола, родителями, успехи и неудачи в школе, идеалы и устремления);

o взрослый возраст (социальные отношения, удовлетворенность работой, браком, отношения в семье, половая жизнь, экономические условия жизни, утрата близких людей, возрастные изменения, употребление алкоголя, наркотиков, психологические и экзистенциальные кризисы, планы на будущее).

В каждом случае, конечно, не требуется информация в полном объеме; всегда надо руководствоваться критериями разумной необходимости. Эта схема скорее отражает важные этапы в жизни клиента, время возникновения и усугубления проблем, что облегчает ориентацию в ходе консультирования.

Как известно, A. Adler считает очередность рождения важным фактором в возникновении жизненных проблем. Затронем эту тему несколько глубже, тем более что она недостаточно освещена. Важность очередности рождения связана с очень ранним формированием основных установок личности.

Старший ребенок в семье обладает ярко выраженным чувством ответственности. В первые годы жизни он испытал любовь и заботу родителей, и это способствует определенной эмоциональной стабильности. К ответственности первенец приучается с ранних лет, помогая родителям, в частности, присматривать за младшими братьями и сестрами. Старшему ребенку родители доверяют больше, чем остальным детям, и допускают его к планированию семейных дел. Поэтому старший ребенок склонен к порядку, любит стабильность и предрасположен к консерватизму.

Второй ребенок сильно отличается. Придя в мир, он сталкивается с соперником. В младенчестве и детстве перед ним преуспевающий конкурент, постоянно оставляющий его позади. Второй ребенок находится в приниженном положении, и это заставляет его искать новые занятия, позволяющие первенствовать. В результате формируется амбициозность и способность конкурировать в трудных условиях, а также склонность к революционному изменению существующих обстоятельств.

Особое положение в семье занимает младший ребенок. В детстве он окружен любовью родителей и старших детей. Это создает благоприятную установку и ожидание всеобщей любви к себе. Опасность заключается в том, что последыш начинает надеяться не только на любовь, но и на постоянное потворство окружающих.

Особенно тяжело положение единственного ребенка. Он бывает в прямом смысле слова окружен любовью и заботой родителей, ему уделяется значительно больше внимания, чем детям, имеющим братьев и сестер. В этом кроется много опасностей. Единственный ребенок имеет много социальных контактов, но одновременно незначительный социальный опыт общежития. Единственный ребенок избалован, и у него развивается чрезмерная требовательность и зависимая в отношении условий жизни установка. Ребенок думает, что мир должен идти к нему, а если этого не происходит, он начинает смотреть на мир враждебно. Однако наряду с опасностями единственный ребенок имеет больше реальных возможностей для всестороннего образования и развития.

Хотя очередность рождения сказывается на формировании личности и служит источником проблем, тем не менее не следует забывать, что на личность влияет множество факторов.

Leary (1957) тоже предложил вариант схемы психологического анамнеза, предполагающий многоуровневую информацию. По этой схеме клиент должен оцениваться на основании:

• информации о его социальном поведении;
• информации по данным самооценки;
• информации, получаемой при тестировании (ТАТ) и анализе сновидений;
• информации о бессознательном (учет тематики, которая постоянно избегается);
• информации о системе ценностей.

В основном данные анамнеза собираются во время беседы. Этот важнейший способ получения информации о клиенте имеет слабые стороны, поскольку он субъективен и не всегда достоверен. Не следует удивляться и тому, что два или более консультанта, разговаривая с одним и тем же клиентом, могут составить разное представление о нем и разойтись в выводах. Расхождение происходит по ряду причин, которые следует иметь в виду:

1. Консультанты могут по-разному опрашивать клиента и получить разную информацию. Следовательно, понимание клиента зависит от характера опроса.

2. Консультанты оказывают неодинаковое влияние на клиентов, поэтому могут получить различные ответы, даже задавая одни и те же вопросы.

3. Консультанты во время беседы фиксируют разные аспекты поведения клиента (никто не способен охватить все поведение), что обусловливает расхождение мнений о клиенте.

4. Даже имея сходную информацию, консультанты могут интерпретировать ее по-разному.

Перечисляя причины расхождения в понимании клиентов, обратим внимание на то, что консультант собственным влиянием способен спровоцировать ложную информацию. Другими словами, в рассказе клиента иногда видится желаемое и не замечается нежелательное. Такова реальная опасность, о которой следует помнить консультанту при сборе информации о клиенте. С другой стороны, если мы будем стараться обойти все опасности, стремясь к более строгому структурированию беседы, то рискуем не усмотреть уникальность каждого клиента, и беседа станет похожей на анкетирование или тестирование.